戒名検証願（戒名申込み用紙）
| 記入年月日 | |
| 受 者 名（漢字） | |
| 受者名フリガナ | |
| 生年月日 | |
| 年 齢 | |
| 性 別 | |
| 職 業 | |
| 郵便番号 | |
| 住 所 | |
| 住所フリガナ | |
| 電話番号 | |
宗 派 （宗派にこだわらない方は記入せずご一任下さい） |
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| ご希望事項他 戒名授与に際し、特に希望があればお書き下さい。 例えば、俗名のこの一字は必ず入れて欲しいとか、 母の名にちなんで（慈）の文字を入れて欲しいとか、 また「院号」ご希望の場合は、社会に寄与された履歴とか、 それらを証するものがあれば添付の上、「院号希望」とお書き下さい。 （証がない場合は必要ありませんので「院号希望」とお書き下さい。） |
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| お父さまの俗名 （受者の父） |
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| お父さまの戒名 |
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| 没 年 月 日 | |
| 享年（亡くなられたお年） | |
| お母さまの俗名 （受者の母） |
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| お母さまの戒名 |
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| 没 年 月 日 | |
| 享年（亡くなられたお年） | |
| 家族、親族で故人があれば、ご本人との関係と俗名、戒名を列記下さい。 （例）関係 兄 俗名 円満一郎 戒名 実道良忠居士 |
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