戒名の申し込み/生前戒名普及会

記入年月日	入力例：H11/03/04
生　前・故　人	生前　　故人　入力例：受者が故人の時は故人にチェックして下さい
受者名（氏名）	苗字と名前は１文字分空けて下さい
フ　リ　ガ　ナ	全角カナで入力して下さい
生　年　月　日	入力例：S05/03/04
年　　　　　　齢	歳
性　　　　　　別	男　　女
職　　　　　　業
郵　便　番　号	入力例：577-0023
住　　　　　　所
電　話　番　号	入力例：0123-4567-8901
宗　　　　　　派	宗（宗派にこだわらない方は記入せずご一任下さい）
ご希望事項他	戒名授与に際し、特に希望があればお書き下さい。例えば、俗名のこの一字は必ず入れて欲しいとか、趣味の一字で「花・茶」等に関連する文字を入れて欲しいとか、母の名にちなんで（慈）の文字を入れて欲しいとかご希望をお書き下されば戒名に含まれます。また、「院号・居士・大姉」ご希望の場合は、「院号・居士希望」「院号・大姉希望」とお書き下さい。社会に寄与された履歴とか、それらを証するものがあれば添付して下さい。

【参考】もしわかればお書き下さい。

お父さまの俗名	受者から見てのお父さま
故人の場合戒名も
没　年　月　日	入力例：H11/03/04 享年　　歳
お母さまの俗名	受者から見てお母さま
故人の場合戒名も
没　年　月　日	入力例：H11/03/04 享年　　歳
家族、親族で故人があれば、ご本人との関係と俗名、戒名を列記下さい。（例）関係　兄　　　俗名　円満一郎　　　戒名　実道良忠居士

五戒誓願

※入力して下さい。

授五戒

　　
　　上、五戒を遵守することを誓願します。

　　受者
故人の場合は代理人（ご家族の方）で結構です

　　　　氏　名　
　　　　住　所　

戒名授与証　送付先　（注：戒名授与検証を受ける方と違う場合のみ入力して下さい）

紹介者様（紹介者がなければ入力は不要です）

生前戒名普及会をどのようにしてお知りになられましたか？　具体的にお書き下さい。

戒名授与検証（受者）のご住所、電話番号が未入力の場合は、
申込みは無効となりますのでご注意下さい。

入力項目に間違いが無ければ送信ボタンを押してください。

お支払いは40,000円となります。

郵便局の代金引換でお受け取り下さい。

　